Dobrovolné nemocnice, lékařská péče a stát ve viktoriánské Velké Británii (2/6)

Mises.cz: 29. prosince 2012, HynekRk, komentářů: 3

Doporučení do dobrovolné nemocnice

Pro to, aby se člověk do nemocnice dostal, potřeboval doporučení od člověka, který na nemocnici přispíval - tj. mecenáše. To se netýkalo případů nehod, které vyžadovaly okamžité ošetření. Jak bylo již výše uvedeno, tak u mnoha nemocnic byli za přispěvatele přihlášeni zaměstnavatelé: „Pro příklad, mnoho městských nemocnic jako Birminghamská obecná nemocnice mělo velké množství zaměstnavatelů na svých ročních příspěvkových seznamech.“ Někteří zaměstnavatelé mohli poskytovat lékařské zaopatření i pro rodinné příslušníky zaměstnance [1]. Zdá se, že v každé komunitě bylo známo, kdo je nejbližší mecenáš nemocnice. Tento mohl být kontaktován skrze lékaře nebo duchovního a možná i přímo [2]. L. Mitton uvádí k témuž následující: „V raně viktoriánských časech nebyl přístup do nemocnice darem lékařů: pacient potřeboval doporučující dopis od jednoho z mecenášů nemocnice.“ Takoví mecenáši měli v komunitě vynikající sociální pozici. Později bylo od tohoto systému, který tvořil překážku pro urgentní případy (což odporuje poněkud výše uvedenému) a potřebné případy, upuštěno [3]. Výhodou tohoto systému bylo, že mecenáš měl lepší povědomí o žadateli a jeho majetkové situaci a mohl lépe předejít zneužívání charity. Nemocnice se však i pak musely bránit zneužívání jejich charitativních služeb pacienty, kteří si léčbu mohli dovolit. K tomu místo mecenáše sloužil krátký pohovor při příchodu do nemocnice, kde se nemocniční úředník dotazoval na plat, počet závislých dětí atp. [4].

Lékaři v nemocnicích

Nemocnice měla jako minimum několik čestných konzultantů pracujících na částečný úvazek, a to zdarma, a jednoho placeného chirurga [5]. Konzultanti si udržovali jinak lukrativní privátní praxi a jako učitelé obdrželi část poplatků od studentů medicíny, které vyučovali v nemocnicích. Tento systém částečného úvazku zůstal zachován až do 20. století. Tvrdilo se, že „učení a péče o nemocniční pacienty byla zdrojem prestiže, ale ne přímého příjmu." [6] L. Mitton uvádí, že „lékaři v nemocnici byli neplacení; jejich jediným výnosem byly zkušenosti, které získali. Doufali, že dělání jistého množství neplacené práce jako čestný konzultant by jim pomohlo ustavit společenské styky. To by v obrat přineslo prestiž a udělalo jejich jména známá, a tak podpořilo jejich příjmy z privátní praxe.“ [7] Co se týkalo lékařského vzdělání obecně: „V roce 1800 většina lékařské výuky byla poskytována školami na principu zisku. Jen tři londýnské nemocnice měly připojenu lékařskou školu…“ Lékařské školy expandovaly, tak jak rostla poptávka. A také: „Do roku 1858 12 z londýnských nemocnic mělo lékařskou školu, to odpovídalo 80 % lůžek v obecných nemocnicích v hlavním městě.“ Lékaři potřebovali nemocnice pro učení a výzkum a mnoho nemocnic bylo pro tyto účely založeno v 1. polovině 19. století. Viktoriánské nemocnice se staly místem, kde nemoci mohly být předvedeny studentům. Díky tomu, že se jednalo o charitu, si nemohli pacienti stěžovat. „Nehody a mimořádné případy byly zvláště vybírány velkými nemocnicemi s vyučováním, protože poskytovaly užitečný materiál pro jejich studenty.“ [8] L. Mitton tvrdí: „Bylo to ve viktoriánských časech, kdy se dobrovolné nemocnice vyvinuly do významných a prestižních center výzkumu a výuky.“ [9]

Restrikce a snahy o ně

Nicméně mezi lety 1856 až 1881 bylo ženám bráněno v přístupu na lékařské školy, klinické instrukce, zkoušky a lékařské licencování [10]. Státní registrace lékařských profesí začala již v roce 1858 [11]. Byl vydán tzv. „Medical Act 1858“. Ten jednak určoval, že registrovat se mohou po zaplacení poplatku maximálně 2 libry (pro srovnání, v letech 1850-1 dala málo placená práce v zemědělství 6 až 15 šilinků týdně, 1 libra tehdy měla 20 šilinků) osoby s příslušnou kvalifikací, které získaly lékařskou kvalifikaci v Anglii před 1.1.1859. Osoby, které získaly kvalifikaci po 1.1.1859 neměly platit více než 5 liber. Registrovat se také mohly za poplatek, který stanoví generální lékařský koncil osoby, které vykonávaly svoji praxi před 1.8.1815 [12]. Vzhledem k tehdejší průměrné délce života to bylo velmi prohibiční opatření. Dále rozhodnutí povolovalo v paragrafu XXXI každé registrované osobě dle její kvalifikace praktikovat lékařství a/nebo chirurgii v jakékoliv části říše (Her Majesty's Dominions) a nárokovat a získávat u každého soudu nárok na rozumné poplatky za profesionální pomoc, radu, návštěvu a cenu za poskytnuté léky nebo léčebné a chirurgické prostředky poskytnuté nebo dodané pacientům. Paragraf XXXII říkal, že „po 1.2.1859 žádná osoba nebude oprávněna získat jakýkoliv poplatek u jakéhokoliv soudu za jakoukoliv lékařskou nebo chirurgickou radu, ošetření nebo výkon jakékoliv operace nebo za léky, které předepsala a dodala, jestliže neprokáže u soudu, že je registrovaná pod tímto aktem.“ [13] Paragrafy XXXVI a XL pak zakazovaly zastávat funkci lékaře, chirurga anebo jiné lékařské profese v řadě s léčbou spojených institucí, a vůbec se vydávat za lékaře, chirurgy, lékárníky a podobně, pokud nebyl člověk zaregistrován na základě tohoto aktu. V případě vydávání se za lékaře, chirurgy, lékárníky a podobně hrozila pokuta do 20 liber [14]. Dle seznamu (A) daného aktu je patrné, že registrovat se a prohlašovat za lékaře, chirurgy a jiné lékařské profese (a domáhat se u soudu nevyplacených odměn za práci a léky a pracovat pro řadu léčebných institucí) mohli pouze v podstatě absolventi univerzit a vysokých škol (University a College). Dle rozhodnutí „Medical Act 1886“ musel lékař pro dosažení registrace úspěšně zvládnout jak lékařství, tak i chirurgii, zatímco do té doby stačil dle oboru působnosti jen jeden z těchto oborů [15].

Jak je patrné, tak šlo o monopolní praktiku, která měla za cíl velmi pravděpodobně cíleně omezit nabídku práce. V celém zkoumaném aktu není totiž zmínka o tom, že je zakázáno poskytovat lékařské služby občanům zdarma (stačilo jen se neprohlašovat veřejně za lékaře, chirurgy a jiné lékařské profese). Jaké jsou dopady restrikce nabídky práce? Při neměnné poptávce po dané práci lze jen omezeně kompenzovat restrikce delší pracovní dobou (zde existuje riziko vzniku chyb z únavy), tudíž výsledkem budou vyšší ceny dané služby. To má samozřejmě největší dopad na nejchudší.

Samouci, nedostudovaní lidé, lidoví léčitelé nemohli nadále často vykonávat legálně svoji profesi, pokud tedy nebyli staří jako Metuzalém. A nemohli se ani domáhat legálně plateb za odvedené služby a léky. Přičemž řada onemocnění či úrazů nepotřebovala (nepotřebuje) špičkové lékaře, chirurgy apod. Stejně jako se může uživit druhořadý technik, chemik nebo automechanik, může se uživit i druhořadý poskytovatel lékařských služeb. Je pravdou, že dle paragrafu XXXVI se zákaz zastávání funkce lékaře, chirurga anebo jiné lékařské profese netýkal nemocnic (dispensářů), které byly zcela podporovány dobrovolnými příspěvky, ale už pro lékařské profese u takových svépomocných a podobných spolků tato výjimka neplatila [16]. Ale i v případě dobrovolných nemocnic platil pořád paragraf XXXII o nemožnosti vymáhání platby za poskytnutou lékařskou službu či medicínu. To zvyšovalo náklady neregistrovaným poskytovatelům těchto služeb, přičemž cena těchto nákladů zmenšovala nabídku daných služeb. Tento fakt oslabovalo jen to, že daný akt nemohl být jistě všude a vždy vymáhán. Akt z roku 1858 se netýkal také dle paragrafu LV prodeje léčiv a zubařů. Tomu by nasvědčovalo i tvrzení, že ve zkoumané době praktičtí lékaři soutěžili o zákazníky s lékárníky a mastičkáři. A samozřejmě praktičtí lékaři soutěžili i s lékaři v nemocnicích [17]. Ch. Garwood uvádí pro půlku století, že existovalo množství šarlatánů, což mezi lidmi vedlo k oživení statusu a autority lékárníků [18]. Ovšem množství šarlatánů může být pozitivně ovlivněno restrikcí nabídky lékařských služeb, protože v nelegálním sektoru se více budou vyskytovat lidé podivného ražení a navíc je lidé kvůli drahotě „normální“ léčby budou více vyhledávat. Otázka je také, koho pojem šarlatán zahrnoval; šlo o šarlatány ve smyslu podvodníků, anebo tak byli označeni všichni neregistrovaní poskytovatelé lékařské služby?

Ke konci 19. století se objevila i snaha zájmové organizace Britské sesterské asociace („British Nurses' Association“) registrovat kvalifikované sestry, s důrazem na uniformu a adekvátní trénink, což se setkalo s odporem významných průkopnic v oblasti výchovy sester F. Nightingale a E. Lückes a některých lékařských kruhů z důvodu obav omezení počtu sester. Dle údajů z roku 1901 se registrování sester příliš neujalo [19]. Co se týká prodeje patentovaných léků, tak ty byly osvobozeny od rozhodnutí z roku 1868, „Pharmacy Act“, a z roku 1876, „Sale of Food and Drugs Act“. První z těchto rozhodnutí bylo však již určitou přípravou v kontrole profesionálních lékárníků. Přesto však „zákazníci mohli koupit je [komerční léky s příslušnou firemní značkou] od lékárníků, obchodníků s potravinami a obchodních domů a množství licencí k jejich prodeji vzrostlo z 10 000 v roce 1865 k 40 000 v roce 1905.“ Význam měla i stará lidová léčba a bylinky. Negativní vliv však měly patenty. Ty omezují výrobu a tím zvyšují cenu výrobku a snižují životní úroveň spotřebitelů [20].

Ambulantní pacienti a nemocniční pravidla

Výše zmíněnou jistou formou řešení situace, kdy existovala velká poptávka po službách dobrovolných nemocnic, byly tzv. ambulantní (out-patient) oddělní, která sloužila pro běžnější případy. Pacient byl v nemocnicích ošetřen a poslán domů. U některých nemocnic byli ambulantní pacienti navštěvováni v jejich vlastních obydlích, pokud nebyli schopni dojít do nemocnice, tedy šlo o podobný servis, jaký nabízely mnohé dispensáře (viz dále) [21]. Očekávalo se, že takový pacient přinese doporučující dopis od mecenáše. V „Londýnské nemocnici“ ošetřili roku 1860 25 tisíc ambulantních pacientů a roku 1900 již 220 tisíc těchto pacientů, zatímco číslo pacientů přijatých do nemocnice stouplo za tutéž dobu ze 4 tisíc na 12 tisíc. Pro srovnání v roce 1860 dostávalo lékařskou podporu v Anglii a Walesu v rámci chudinského práva 300 tisíc lidí [22]. „North Staffordshire Infirmary“ (Severo-staffordširská nemocnice) měla roku 1894 9783 ambulantně ošetřených pacientů a 1984 interně ošetřených pacientů [23]. Počty ambulantních pacientů se stávaly časem neúnosné a byly nemocnicemi regulovány - například v Cardiffu se neošetřovali v případě drobných nehod členové nemocenských klubů, které měly klubového lékaře [24].

Nemocnice měly svá pravidla a předpisy, které se vztahovaly na chování pacientů. „Jestliže pacient byl vyloučen pro nedodržování [pravidel, pozn. autora], on nebo ona byl(a) zapsán(a) na černý list a nemohl(a) být znovu přijat(a) do nemocnice, jestliže to nedovolil člen rady nemocnice.“ Někde dokonce nebyl návrat možný za žádných podmínek. Většina nemocnic zakazovala kouření, žvýkací tabák, klení, hazardní hry nebo popíjení alkoholických nápojů [25]. Žádný citovaný zdroj se nezmiňuje o problému, který se dnes čas od času objevuje, a to sice napadení personálu nemocnice agresivním pacientem, ale lze předpokládat, že takový nešvar vedl k okamžitému vyloučení z léčby. Zajímavé bylo i opatření přijmuté v „Aberdeen's Royal Infirmary“ (Aberdeenská královská nemocnice): pokud se pacient dvakrát nedostavil na kontrolu v určený den bez dostačujícího odůvodnění, tak přišel o právo léčby a byl odmítnut [26].

[1] Higgs, s. 48-9 a 46.
[2] Ibid, s. 59.
[3] Mitton, s. 7-8.
[4] Ibid, s. 11. Ovšem pokud byl na tom pacient špatně, tak zřejmě musel pohovor odpadnout, a tak se do nemocnice mohli dostat i bohatí anebo nezasloužilí.
[5] Higgs, s, 116
[6] Ibid, s. 117. Podobně i s. 46, kde se praví, že prací v nemocnici lékaři zvyšovali prestiž své privátní praxe.
[7] Mitton, s. 10-11.
[8] Higgs, s. 112, 15 a 62.
[9] Mitton, s. 22.
[10] Higgs, s. 120. Nicméně autorka se na stejné straně zmiňuje o ženské lékařské škole „London School of Medicine for Women“ založené roku 1874. Dle rozhodnutí z roku 1876 měli být za lékaře registrováni lidé bez ohledu na pohlaví. O rok později bylo dohodnuto s „učící“ „Royal Free Hospital“, že absolventky této školy mohou ukončit svoje klinická studia v této nemocnici (anglická Wikipedie, heslo „London School of Medicine for Women“). Roku 1891 bylo v Británii 101 registrovaných žen-lékařů - Higgs, s. 120. Od roku 1869 otevřela Edinburská univerzita svoje dveře studentkám medicíny (Newby, s. 88).
[11] Mitton, s. 25.
[12] Medical Act, paragraf XV a XVII. Plat z Garwood, s. 30.
[13] Ibid, paragraf XXXI a XXXII.
[14] Ibid, paragraf XXXVI a XL.
[15] Ibid, Schedule (A) a Ball, s. 366. Zahraniční absolventi měli pozici o něco těžší. J. Newby uvádí, že bylo lékařům se zahraniční praxí registrování odepřeno (Newby, s. 88). V Anglii se dodnes některé léky dají v obchodech s potravinami koupit.
[16] Ibid, paragraf XXXVI.
[17] Higgs, s. 112 a 116.
[18] Garwood, s. 84-85.
[19] Ibid, s. 137. Podobně Mitton, s. 26.
[20] Higgs, s. 44. Uvedený nárůst počtu licencí však neznamená, že by prodejců nemohlo být bez existence licencí více, záleží, jak moc licence stála a jak se udělovala, což však už vzhledem k rozsahu článku autor nezkoumal. K dopadům patentů viz Rothbard, s. 163-167. Ovšem Dle M. Balla a D. Sunderlanda však jen lékarníci měli právo léky předepisovat, nikoliv jiní prodejci (chemist a druggist). Lékárníci navíc byli pod dohledem „Society of Apothecaries“ (Ball, s. 366). Dle Wikipedie byl vydán Apothecaries Act již roku 1815. Stanovoval povinné učení a formální kvalifikaci pod licencí „Society of Apothecaries“. Z hesla je zřejmé, že neexistovala ostrá hranice mezi lékárníkem a praktickým lékařem (anglická Wikipedie, heslo „Apothecaries Act 1815“).
[21] Ibid, s. 51.
[22] Ibid, s. 54. Jediná nemocnice tak realizovala roku 1860 1/12 počtu ambulantních pacientů chudinského práva. Pravdou je, že byla nemocnicí největší, ale vedle nemocnic existovaly ještě dispensáře a svépomocné spolky.
[23] Mitton, s. 12.
[24] Higgs, s. 54.
[25] Ibid, s. 55.
[26] Ibid, s. 51.