Sto let zdravotnického fašismu ve Spojených státech

Mises.cz: 29. listopadu 2010, Mises.org (přidal Jakub Skala), komentářů: 10

Před sto lety, 16. dubna 1910, dokončil president Carnegie Foundation Henry Prichett Flexnerovu zprávu. [1] Žádný jiný dokument neměl tak významný efekt na Americké zdravotnictví. Tento dokument odstartoval cestu za jeho zničením, vedoucí až k nedávno schválenému (a výsměšně nazvanému) Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), též známý jako „Obamacare“. Flexnerova zpráva může být přesně pochopena pouze v kontextu, který k ní vedl.

Volnotržní zdravotnictví nezačalo ve Spojených státech v roce 1776 s revolucí. Mezi lety 1830 a 1850 byly licenční zákony a regulace uvalené v koloniálním období obecně zrušeny nebo ignorovány. To bylo způsobeno rostoucí popularitou eklekticismu (1813) a homeopatie (1825) oproti mainstreamové medicíně (alopatii), která v tu dobu představovala i například pouštění žilou a vysoké injekční dávky kovů a kovových sloučenin obsahujících rtuť a antimon. [2]

Eklektikové vyzdvihovali přírodní léky, odpočinek na lůžku, parní lázně, zatímco homeopati zdůrazňovali rozdílné léky v malých dávkách (aby se tělo vyléčilo pokud možno samo), zlepšenou stravu a hygienu a omezení stresu. Nejhorší, co tyto léčby vyprodukovaly, byly alergické reakce či nezlepšený stav. Není tedy překvapivé, že tyto metody byly lidmi preferovány před hrůzným krvácením a injekcemi kovů alopatické medicíny, která zabila velké množství pacientů.

V roce 1860 praktikovalo ve Spojených Státech lékařství více než 55 000 lékařů, což bylo jedno z nejvyšších čísel na světě přepočteno per capita (okolo 175 lékařů na 100 000 lidí). [3] V roce 1870 bylo ve Spojených státech zhruba 62 000 lékařů [4], z nichž zhruba 5 300 byli homeopati a 2 700 eklektici.[5] Výuka byla početná a levná, a nástup na většinu uznávaných škol nebyl obtížný. Většina škol byla soukromně vlastněná. Licence k vykonávání profese nebyly nezbytné ani vynucované a kdokoliv si mohl otevřít ordinaci. [6]

Tak jako mýtický Hollywoodský portrét amerického „Divokého západu“ je místem, kde se obyvatelé každého města navzájem zabíjejí v každodenních přestřelkách, je období volnotržního zdravotnictví v Americe překrouceno jako období, kdy byla města zaplavena cestujícími šarlatány předepisujícími nebezpečnou léčbu, která hubila občany po tisících. Organizovaná mainstreamová medicína zkonstruovala tento mýtus, ale jak bylo výše poznamenáno, byla to právě ona, která zabíjela velké množství lidí kvůli pouštění žilou a píchaní kovů do těla a nikoliv homeopati a eklektici. [7] A to je důvodem, proč trvalo mnoho času a úsilí než si jakýkoliv léčitel vydobyl široce uznávanou důvěru typické americké komunity 19. století. Veřejnost en masse slepě hltající hadí jed vyndaný ze špinavé cestovní tašky karnevalového stanu je čirá legenda.

Ačkoliv eklektici a homeopati tvořili pouze 13% všech praktikujících lékařů[8], způsobili alopatům značné ztráty příjmů. Alopaté se začali organizovat na úrovní států, aby mohli použít koercitivní moc vlády nikoliv pouze k brutálnímu omezení (pokud ne rovnou zakázání) eklektiků a homeopatů (a škol, které je učily), ale také k omezení celkového počtu praktikujících alopatů, aby tak výrazně zvýšili svoji prestiž a příjmy. [9]

American Medical Association (AMA) byla zformována již v roce 1847 Nathanem Smithem Davisem. Davis pracoval v Medical Society of New York a zabýval se licencemi a vzděláním. Zatímco záminkou vždy byly rigoróznější standardy, které měly směřovat k efektivní léčbě, zabýval se Davis spíše zamítáním pokroku. Nebylo tedy překvapivé, když v roce 1870 dokázal Davis úspěšně zakázat doktorkám a černošským doktorům stát se členy AMA. [10]

AMA zformovala Council on Medical Education v roce 1904 jako nástroj k umělému omezování vzdělání. [11] Nicméně střet zájmů AMA byl příliš zřejmý. A to je právě doba, kdy nastoupuje Abraham Flexner a Carnegie Foundation. Flexnerův starší bratr Simon byl ředitelem Rockefeller Institute for Medical Research a doporučil svého bratra Abrahama na danou pozici v Carnegie. Abrahamovo přijetí této role byla perfektní symbiózou jejich zájmů. Touhou Carnegie bylo pokročit k sekularizmu skrz vyšší vzdělávání a tak viděla agendu AMA pro tento cíl jako příznivou. Rockefellerovi mecenáši byli spolčeni s alopatickými výrobci léků a nesnášeli soukromé školy, které nemohly být kontrolovány státem ovlivňovanými nadacemi. Nakonec se dostala AMA v Carnegie do popředí. [12]

Nejen, že nebyl Abraham Flexner nikdy alopatickým lékařem, nebyl ani široce známou autoritou na vzdělávání [13], nehledě na to, že dokud nenastoupil v Carnegie, nikdy nenavštěvoval lékařskou školu. Jeho zpráva byla ve skutečnosti již napsána, jelikož to byla v podstatě nepublikovaná zpráva AMA týkající se lékařských škol ve Spojených státech z roku 1906. Dále měl Flexner jako spolupracovníka z AMA N.P. Colwella, který měl zajistit, že inspekce dojde k předem dohodnutým závěrům. Flexner poté strávil nějaký čas v centrále AMA v Chicagu, kde připravoval svoji část práce. [14]

Bez ohledu na tyto skandální podmínky, za kterých zpráva vznikla, ji státní zdravotnické rady a legislativci použili jako základ k uzavření lékařských škol. Za dob Flexnera existovalo 166 lékařských škol, zatímco ve 40. letech 20. stol jich bylo pouze 77 – snížení o 54%. [15] Většina malých venkovských škol byla uzavřena, a pouze dvěma černošským školám bylo dovoleno zůstat v provozu. [16] V roce 1963 navzdory pokrokům v technologiích a obrovskému nárůstu poptávky byl vlivem této zprávy omezen počet doktorů na sto tisíc obyvatel Spojených států na 146, tj. na stejnou úroveň, jaká byla v roce 1910. [17] Ze zhruba 375.000 lékařů bylo v roce 1977 pouze 6.300 černochů, tj. 1.7%. [18]

Zatímco příjmy a prestiž lékařů dramaticky vzrostla, vzrostl stejně tak i objem práce. Dolinsky a Brune (1994) píší, že doktoři byli za časů vzniku AMA čistě nižší střední třída s příjmy okolo 600 dolarů ročně. To vzrostlo na přibližně 1000 dolarů v roce 1900. Po Flexerově zprávě rostly příjmy skokově vzhůru tak, že v roce 1928 zjistila studie AMA průměrný roční příjem, který činil (na tu dobu) obrovských  6 354 dolarů. [19] Dokonce i během Velké hospodářské krize si lékaři vydělávali čtyřikrát více než průměrný pracující. [20]. Průzkum z roku 2009 ukazuje medián platů u rodinných praktických lékařů (spodní hranice) 197 655 dolarů ročně a u specializovaných chirurgů (horní hranice) 641 728 dolarů. [21] Tato čísla jsou pro průměrného Američana omračující dokonce i v dobrých ekonomických časech. Navíc cyklická nezaměstnanost, která s příchodem deprese či recese vyhazuje pracovníky ze zaměstnání téměř ve všech odvětvích, se stala po přijetí Flexerovy zprávy neexistující.

Nicméně ani Flexer nemůže zrušit zákony ekonomie: objem práce v některých oblastech láme vaz, a tak někteří lékaři ani nepřijímají nové pacienty (schválně podívejte se na webu, jak jsou na tom lékaři ve vašem městě – pozn. překladatele). Někteří lékaři zabývající se primární léčbou jsou zabookovaní na dobré dva měsíce dopředu a pokud nemáte nějaký druh protekce, abyste se tam dostali nebo si nepřiplatíte za lepší péči, je vaše alternativa při urgentních případech stejná, jako kdyby všichni ostatní jeli pryč na víkend: čekárny, kde budete čekat hodiny, nebo walk-in, kde uvidíte jedno nebo dvě jména doktorů na vývěsní tabuli, ale na ošetření budete čekat velmi dlouho.

Nemocnice

Samozřejmě by nemělo smysl omezoval služby lékařů bez omezování nemocnic. Soukromé nemocnice byly první na řadě, a tam kde nebyly přímo zakázány, čelily zástupu regulatorních břemen, kterým ostatní nemocnice unikly – např. daň z příjmu a majetková daň. Neprofitové nemocnice dostávaly štědré vládní podpory, daňově odečitatelné dary a místní plánovací agentury pracovaly v jejich prospěch, když bránily soukromým nemocnicím v expanzi. Tato státem sponzorovaná diskriminace proti soukromým nemocnicím si vybrala svoji daň: v dobách Flexnera bylo téměř 60% nemocnic v soukromých rukou, V roce 1968 to bylo pouze 11% s 8% podílem celkových přijatých pacientů. [22]

Eliminace většiny soukromých lékařských škol dávala smysl AMA a zbytku organizovaného mainstreamového lékařství, jelikož měly majitele a akcionáře, kteří měli motivaci udržet nízko náklady, aby maximalizovali profit. Neprofitové nemocnice mohly svobodně jít za svými politickými cíly, které podporovala organizovaná mainstreamová lékařská veřejnost, speciálně pak cíl mnohem delšího a nákladnějšího vzdělávání, který sloužil jako další bariéra vstupu do profese. (Velmi zábavný byl článek z roku 2004, kde dva Dartmouthští lékaři argumentují pro udržení omezeného vstupu kvůli vysokým nákladům. [23])

Vzestup zdravotního „pojištění“

Na počátku 19. století byly vytvořeny předplacené zdravotní plány pro dřevorubce a horníky ze států Oregon a Washington, aby pomohly vyrovnat inherentní rizika těchto odvětví. V prostředí volného trhu se soukromými zdravotními pojišťovnami byly jednotlivé případy pečlivě zkoumány. Poplatky, procedury a extrémně dlouhé pobyty v nemocnicích byly monitorovány a čelily námitkám. Skupina lékařů v Kretonu, která odmítala takový systém kontrol, vytvořila plán, kde byly jednotlivé procedury a poplatky propláceny pouze po zodpovězení několika otázek. Plány s podobnou strukturou začaly dominovat trhu i v jiných oblastech kvůli vládou poskytovaným výhodám.

V roce 1939 byly tyto plány s mizivou kontrolou prodávány pod jménem Modrý štít. Ve stejný rok byl plán Modrý kříž schválen American Hospital Association. Modrý kříž, který byl v činnosti již deset let, začal jako pojišťovací plán pro Dallaské učitele, který jim dovoloval proplatit až třítýdenní nemocniční léčbu s nízkým měsíčním poplatkem.

Posléze započalo organizované mainstreamové lékařství válku s ne-Modrými plány. Goodman (1980) tvrdí, že některým lékařům byla odebrána nemocniční privilegia a dokonce i jejich licence kvůli akceptování ne-Modrých plánů. [24] Modré programy také získaly vládou dodávané výhody, které nebyly dostupné ne-Modrým plánům. V mnoho státech neplatily žádnou nebo velmi nízkou daň a někdy ani nemusely platit daň z nemovitosti. Také nemusely udržovat minimální benefit/premium poměry a nemusely mít žádné nebo jen velmi nízké rezervy. S vládními výhodami začaly Modré plány brzy dominovat odvětví. V roce 1950 měl Modrý kříž 49% trhu s nemocničním zdravotním pojištěním, zatímco Modrý štít měl 52% na trhu se standardním zdravotním pojištěním. [25] Sloučily se v roce 1982 a dnes kryjí každého třetího Američana. [26]

Modré „pojištění“ bylo všechno, jen ne skutečné pojištění.

- Nemocnice byly vypláceny na bázi náklady-plus. Pojišťovací agentury neplatily sumu naúčtovanou pacientovi za služby, ale umělé „náklady“, které nemusely mít jakýkoliv vztah s cenou vykonaných služeb.

-  Pojištění rutinních procedur. Toto změnilo pojištění v předplacenou spotřebu, která podporovala nadměrné užívání služeb.

- Poplatky za pojištění založené na „ratignu komunity“. Slovo komunita znamenalo, že každá osoba v dané geografické oblasti bez ohledu na věk, návyky, povolání, rasu nebo pohlaví platila stejně. Například průměrný šedesátiletý člověk má čtyřikrát vyšší náklady na zdravotní péči než pětadvacetiletý, ale všichni v dané komunitě platili stejně. (i.e. mladí lidé měli pojištění předražené, staří podhodnocené)

- Pay-as-you-go systém. Na rozdíl od skutečného nemocničního pojištění, které dávalo poplatky do rezerv, aby mohlo platit požadavky, nové „Modré“ pojištění vybíralo poplatky pouze tak, aby mohly zaplatit očekávané náklady příští rok. Pokud velká skupina pojištěnců onemocní v průběhu několika let, poplatky všech pojištěnců se zvýší, aby pokryly náklady.

Tyto rysy znamenají explozi nákladů, takže byly přirozeně zapracovány do vládních programů Medicare a Medicaid, když byly v šedesátých letech minulého stoleté vytvořeny, aby vyřešily problém nedostupnosti zdravotní péče pro staré a chudé – problém, který federální vláda sama vytvořila!

Zbývá nám tedy historie, jak se zdravotní pojištění stalo součástí platu. Odpověď nalezneme dvě desetiletí před Medicare a Medicaid. Platová a cenová kontrola, kterou zavedla federální vláda během druhé světové války bránila firmám v konkurenci na trhu práce skrz platy, takže začaly soutěžit kvalitou benefitů. Nejefektivnějším benefitem při vábení zaměstnancům se stalo štědré zdravotní pojištění.

Rozhodnutí federální vlády povolit velkým firmám s hodně zaměstnanci nezdanitelné benefity, zatímco zdaňovala pojišťovací plány malých firem a podnikatelů, vytvořilo systém, kde bylo zdravotní pojištění nejen vázáno na velikost pracovníkova zaměstnavatele, ale přímo na dané zaměstnání. Cena zdravotního pojištění se stala pro mnoho podnikatelů a malých firem nedostupná.

Organizace na podporu zdraví (OPZ)

OPZ byla předplacená zařízení, která začala především na západním pobřeží Spojených státu na počátku 19. stol. Western clinic v Tacomě (1910) a Ross-Loos v Los Angeles (1929) patřily mezi první z nich. (Ross-Loos se nakonec stal součástí Insurance Copany of North America , která se sloučila do CIGNA v roce 1982). Kaiser Permanente začal s klientelou dělníků v docích během druhé světové války. Po válce měly nemocnice a lékaře ale žádné zákazníky, a tak začaly nabízet své služby širší veřejnosti a v sedmdesátých letech dvacátého století měly více něž tři miliony zákazníků v pěti státech. [27]

OPZ měly i tak omezenou působnost. V roce 1970 byl Kaiser jediným větším OPZ ve Spojených státech, přičemž většina zákazníků byla nucena stát se jejich zákazníky kvůli odborům. (28)

Více informací o PZO najdete v příštím čísle Quarterly Jurnal of Austrian Economics. Důvodem, proč je zde zmiňuji, je, že navzdory předpokladům jsou PZO cokoliv jen ne volno-tržní firmy. Health Maintenance Organization Act z roku 1973 poskytly PZO federální granty a půjčky, odstranil jisté státní restrikce, pokud se PZO stanou federálně certifikované, a požaduje, aby zaměstnavatelé s více než 25 zaměstnanci, kteří nabízejí standardní zdravotní pojištění, museli nabízet schválené PZO plány.

Obamacare

I když se skutečně podíváte na samotný zákon, zjistíte, že obsahuje všemožné republikánské myšlenky… mnoho těchto myšlenek v rámci kterých se zlepšuje kupní síla jedinců na trhu pojištění je původně od Heritage Foundation.
(Barack Obama, NBC’s Today Show, březen 2010)

Poslední kapitola amerického zdravotního systému je jednou z nejabsurdnějších. PPACA z roku 2010 byl podepsán a uzákoněn 23. března 2010. Mezi mnoha dalšími opatřeními obsahuje tento zákon rozšířenou působnost Medicaid, zakazuje odmítnutí pojištění kvůli preexistujícím podmínkám a uzákoňuje povinnost koupit si pod pokutou federálně schválené zdravotní pojištění.

Zatímco obsah zákona je probírán na nesčetně místech, mnohem zajímavější je jeho republikánský původ. Stuart Butler z Heritage Foundation, intelektuál městských podnikatelských zón, ve své senátní řeči v roce 2003 navrhoval plán univerzálního zdravotního pojištění. [29] Tady je jedna překvapující část této řeči, která zní, jako by ji pronesl evropský socialita:

V civilizovaném a bohatém státě, jako jsou Spojené státy, je pro společnost rozumné akceptovat závazek zajistit všem občanům cenově dostupný přístup alespoň k základní zdravotní péči – stejně tak jako akceptujeme stejný závazek zajistit rozumnou úroveň bydlení, vzdělání a stravování.

Závazek jedinců nemusí být „tvrdě“ nařízen, ve smyslu, že nezískání pojištění by bylo ilegální. Může to být „měkké“ nařízení, které by znamenalo, že nepořízení si pojištění vyústí ve ztrátu daňových benefitů a dalších vládních nároků. Navíc pokud by tento požadavek doplňovaly benefity federální daně nebo jiné podpory, státy a okrsky by mohly dostávat sumu prominuté asistence, aby získaly peníze na kompenzaci poskytovatelů pojištění, kteří poskytují služby nepojištěné rodině.